Domande frequenti Asi EMAPI/RBM dal 16 aprile 2017

Assistenza Sanitaria Integrativa Convenzione Emapi / RBM Assicurazione Salute N. 100585

 

COPERTURA ASSICURATIVA PER L’ASSISTENZA SANITARIA INTEGRATIVA

1. CHE TIPO DI COPERTURA VIENE OFFERTA DALLA CONVENZIONE EMAPI/ RBM?

Si tratta di una Copertura collettiva con numero univoco 100585 e con decorrenza fissa dal 16 Aprile al 15 Luglio di ogni anno.

Oggetto della presente Convenzione è l’assicurazione del rimborso delle spese sanitarie sostenute dagli assicurati in conseguenza di infortunio, malattia e parto nei termini, nella misura e con le modalità, anche di erogazione diretta delle prestazioni, indicate nella Convenzione stessa.

I piani sanitari offerti sono divisi in tre Sezioni:

Clicca Qui per visionare la copertura della garanzia A

Clicca Qui per visionare la copertura della garanzia B smart

Clicca Qui per visionare la copertura della garanzia B plus

 

2. È DEDUCIBILE IL CONTRIBUTO VERSATO DELL`ASSISTENZA SANITARIA?

EMAPI pur essendo iscritto nell’Anagrafe dei Fondi sanitari tenuto presso il Ministero della Salute, al momento la legislazione in materia è ancora in evoluzione sotto il profilo del trattamento fiscale e, pertanto, non risulta acclarato se i contributi di adesione versati ad EMAPI, in forma volontaria dal singolo iscritto per risultare titolare di una copertura di Assistenza Sanitaria Integrativa, possano essere oggetto di deduzione dalla dichiarazione dei redditi.

Risulta invece comunemente condivisa la possibilità di portare in detrazione le spese sostenute per prestazioni sanitarie, comprese quelle che vengono rimborsate dalla Compagnia assicurativa.

Diversamente, le spese sanitarie rimborsate a seguito di una copertura sanitaria attivata da un Ente di previdenza e quindi considerabili come intervento assistenziale dell’Ente stesso, sono ritenute non detraibili ai fini fiscali.

Consigliamo di rivolgersi al proprio commercialista per ulteriori approfondimenti sull’argomento.

 

3. L’ASSISTENZA SANITARIA È VALIDA SOLO IN ITALIA?

No, la Copertura assicurativa è indipendente dal luogo nazionale o estero in cui si verifica il sinistro e pertanto è valida ovunque. L’unica modalità prevista fuori dai confini nazionali è quella rimborsuale. Qualora occorresse l’attestazione di copertura in lingua inglese si può fare specifica richiesta all’indirizzo assistenza.amministrativa@emapi.it.

4. COSA SI INTENDE PER MALATTIE PREGRESSE?

Sono tutte le malattie manifestatesi e/o diagnosticate prima dell’adesione alla Convenzione. Le patologie pregresse sono sempre escluse per i rimborsi delle Garanzie B.

5.CI SONO DEI TERMINI IN CUI LE GARANZIE NON SONO ATTIVE, OVVERO DEI TERMINI DI CARENZA PER LA GARANZIA “A”?

No, per la Sezione “A” le garanzie sono immediatamente attive e non è prevista l’esclusione delle malattie pregresse.

6.CI SONO DEI PERIODI IN CUI LE GARANZIE NON SONO ATTIVE, OVVERO DEI TERMINI DI CARENZA PER LE GARANZIE “B SMART E B PLUS”?

Sì, le Garanzie B hanno solo il primo anno di adesione, un periodo di carenza assicurativa di 200 giorni. Questo significa che per un nuovo aderente la copertura effettiva inizierà 200 giorni dopo la data di decorrenza che, essendo la Convenzione collettiva e retroattiva, coinciderà sempre con il 16 aprile di ogni anno.

L’adesione può pertanto essere effettuata in un momento qualsiasi compreso tra il 16 aprile e il 15 luglio fermo restando che sia la decorrenza che la carenza decorrono dal 16 aprile. Eccezionalmente per i casi di infortunio e/o gravidanza farà fede per la decorrenza la data di versamento del contributo.

Questa condizione, applicata ordinariamente nel mercato assicurativo, è volta a limitare l’utilizzo occasionale delle coperture e a favorire una continuità di adesione nel tempo degli iscritti, che è una variabile importante per mantenere un’adeguata platea di assicurati e quindi condizioni vantaggiose.

 

ADESIONI

7. CHI PUO’ ADERIRE AD EMAPI

I Professionisti e Pensionati in attività iscritti alle Casse ed Enti di Previdenza aderenti ad EMAPI che abbiano attivato le garanzie “A” Grandi Interventi e Gravi Eventi Morbosi – in forma automatica: In questo caso l’adesione è con onere a carico della cassa di appartenenza.

EMAPI si rivolge altresì con adesione volontaria a carico dell’iscritto:
Ai Professionisti e Pensionati in attività iscritti alle Casse ed Enti di Previdenza aderenti ad EMAPI, che non eroghino ai loro iscritti la copertura a carico del proprio bilancio.

Ai Pensionati delle Casse ed Enti tali da non più di due anni dalla attribuzione del certificato di assicurazione alla rispettiva Cassa o Ente.

Ai Dipendenti dei Professionisti di Casse ed Enti aderenti ad EMAPI.

Ai Nuclei Familiari interi degli assicurati.

8. QUANDO POSSO ADERIRE ALLA CONVENZIONE EMAPI?

I professionisti già iscritti alle Casse di previdenza possono aderire alla Convenzione EMAPI, dal 16 aprile fino al 15 luglio di ogni anno.

Per i professionisti che si iscrivono alla Cassa di previdenza per la prima volta durante l’annualità assicurativa è prevista la possibilità di aderire alla convenzione entro 60 giorni dalla data di iscrizione.

9. E’ NECESSARIO COMPILARE UN QUESTIONARIO SANITARIO PER ENTRARE IN COPERTURA?

No, non è necessario.

 

10.IN CASO DI DECESSO DELL’ISCRITTO TITOLARE, I FAMILIARI EREDI CHE AVEVANO ADERITO ALLA CONVENZIONE EMAPI POSSONO CONTINUARE AD ESSERE ASSICURATI?

Sì, gli eredi restano coperti fino alla scadenza annuale di polizza che è stabilita al giorno 15 Aprile di ogni anno. Inoltre, per gli anni successivi è possibile mantenere attiva la garanzia dietro pagamento del relativo contributo annuo. Gli eredi ed i relativi nuclei familiari, che non rinnovino la propria adesione alla prima scadenza del contratto non potranno più essere reinseriti.

 

 NUCLEO FAMILIARE

11.POSSO ESTENDERE LA COPERTURA AL MIO NUCLEO FAMILIARE?

Sì, attraverso la compilazione dell’apposito modulo reperibile alla sezione “ASI – RINNOVI / ADESIONI“.
Al termine della compilazione si ha la possibilità di pagare con carta di credito, o con bonifico bancario entro i termini previsti.

12.QUALI SONO I FAMILIARI COMPRESI NEL NUCLEO?

Il coniuge convivente o il convivente more uxorio ed i figli conviventi fino a 35 anni ed i figli senza limiti di età, invece, se conviventi ed inabili al lavoro.

Sono comunque compresi i figli non conviventi purché studenti ed i figli non conviventi per i quali il capo nucleo sia obbligato al mantenimento economico in seguito a sentenza di divorzio o separazione legale. In caso di variazione nel carico fiscale o dello stato di famiglia questo dovrà essere comunicato entro 60 giorni dalla data in cui è avvenuta la modifica.

13.COSA SI INTENDE PER INTERO NUCLEO FAMILIARE?

Se si decide di estendere la copertura al nucleo familiare, occorre inserire tutti gli aventi diritto ovvero non è possibile inserire un figlio e l’altro no, oppure il figlio ma non il coniuge. Per la composizione del nucleo familiare fare riferimento alla domanda 6.

Tuttavia, se un familiare ha già una copertura assicurativa di pari portata di tipo collettivo (aziendale o di categoria) o individuale può, dietro presentazione della relativa attestazione, essere esentato dall’obbligo di inclusione.

14. QUANDO POSSO INSERIRE IN COPERTURA IL MIO NUCLEO FAMILIARE?

I professionisti già iscritti alle Casse di previdenza possono inserire nella Convenzione EMAPI il proprio nucleo familiare, da aprile a luglio di ogni anno.

Per i professionisti che si iscrivono alla Cassa di previdenza per la prima volta durante l’annualità assicurativa è prevista la possibilità di estendere la copertura al nucleo familiare entro 60 giorni dalla data di iscrizione. Coloro che abbiano esteso la copertura ai familiari devono obbligatoriamente comunicare le avvenute variazioni del nucleo in corso d’anno.

 PENSIONATI

15. QUAL E’ LA DIFFERENZA TRA PENSIONATI ATTIVI E NON ATTIVI?

Per “pensionati attivi” si intendono i pensionati che continuano ad esercitare la professione. Per questi, gli Enti che hanno aderito in forma automatica alla Convenzione EMAPI, provvedono al versamento del relativo contributo.

Per “pensionati non in attività” si intendono i pensionati che non esercitano più la professione.

16.COSA SUCCEDE QUANDO L’ISCRITTO DIVENTA PENSIONATO E CESSA DI ESERCITARE LA PROFESSIONE IN CORSO D’ANNO ASSICURATIVO?

L’iscritto che diventa pensionato prima della scadenza del Contratto rimarrà in copertura fino alla scadenza annuale, e cioè sino al 15 aprile successivo. Da quel momento potrà continuare ad usufruire della copertura assicurativa mediante pagamento del relativo contributo e la compilazione dell’apposito modulo di adesione. Il Pensionato che non rinnovi la propria adesione alla prima scadenza del contratto, per sé e, se richiesto, per il proprio nucleo familiare, non potrà più essere reinserito.

RIMBORSI

17.COME SI INVIA UNA RICHIESTA DI RIMBORSO?

Le richieste di rimborso possono essere inviate tramite due diverse modalità, alternative fra loro:

 

  1. TRAMITE LA D.O.L. (Denuncia on Line):
    La Denuncia On Line (D.O.L.) è una richiesta di rimborso, relativa all’Assistenza Sanitaria Integrativa, che si può inoltrare in modalità telematica attraverso l’area riservata Emapi.

Questa modalità di invio, rispetto al canale postale comunque attivo, offre un risparmio sulle spese di spedizione e garantisce l’arrivo della documentazione presso gli uffici liquidativi in tempi molto più rapidi rispetto all’inoltro cartaceo tradizionale.

  1. TRAMITE LA SPEDIZIONE POSTALE:
    Il plico, contenente la modulistica di richiesta di rimborso va inviato, unitamente alla documentazione completa, a:

EMAPI / Cassa di appartenenza
Ufficio postale Roma V.r. – casella postale 483
Piazza San Silvestro, 19 – 00187 Roma

La spedizione potrà avvenire con posta raccomandata (non tramite corriere).

DOCUMENTAZIONE DA INVIARE:

  • Per visite specialistiche e accertamenti diagnostici: fotocopia della prescrizione medica con relativa diagnosi o sospetta patologia; fotocopia di ciascuna fattura
  • Per ricoveri: fotocopia della cartella clinica completa; fotocopia di ciascuna fattura.

18. COME SI ACCEDE ALLE PRESTAZIONI SANITARIE PREVISTE DALLA COPERTURA ASSISTENZIALE?

Per accedere alle prestazioni sanitarie, le soluzioni possibili sono tre:

rivolgersi ad una struttura e a un medico convenzionati con la Compagnia di assicurazione RBM Salute.

In questo caso è possibile ottenere il pagamento diretto delle prestazioni da parte della Compagnia, a carico del professionista può rimanere una franchigia fissa in base al piano sanitario operante. Per questa soluzione occorre prima farsi autorizzare attraverso la centrale operativa EMAPI/RBM da contattare attraverso il numero verde 800991826 (oppure 0039 0422.17.44.319 per le chiamate dall’estero) raggiungibile tutti i giorni h 24. La Centrale, dopo aver valutato la congruità della richiesta potrà procedere con la presa in carico della stessa, che avverrà tramite sms oppure e-mail. Si raccomanda di aprire il sinistro con almeno 2 giorni lavorativi di preavviso rispetto alla data dell’appuntamento;

rivolgersi a una struttura o un medico non convenzionati con la Compagnia di assicurazione RBM Salute. In questo caso si potrà chiedere il rimborso al quale verranno applicati le franchigie/scoperti previsti;

rivolgersi ad una struttura pubblica. in questo caso potrà essere corrisposta un’indennità sostitutiva se si tratta di ricovero; in caso di prestazioni extraospedaliere verranno rimborsati i ticket al 100%. Non è necessario avvisare la Compagnia a priori ma semplicemente inviare una richiesta di rimborso dopo aver usufruito della prestazione

19. PRESTAZIONI DI OMEOPATIA E/O AGOPUNTURA

Il medico chirurgo che le effettua deve indicare nella fattura il proprio nominativo e numero di registrazione inserito nell’apposito elenco tenuto dal proprio ordine provinciale ovvero, nel caso in cui tale elenco non sia disponibile, deve sottoscrivere una autocertificazione in cui dichiara di avere una specifica formazione nella materia:

SCARICA TESTO AUTOCERTIFICAZIONE PER OMEOPATIA

SCARICA TESTO AUTOCERTIFICAZIONE PER AGOPUNTORE

Per le richieste di rimborso vedere la domanda 9.

20. È PREVISTO L’ANTICIPO DELLE SPESE?

Sì, l’anticipo delle spese è esclusivamente su richiesta dell’istituto di Cura, la somma massima eventualmente concessa è pari all’80% del preventivo. Non è previsto l’anticipo delle spese su richiesta del singolo iscritto.

21. QUAL È LA DIFFERENZA TRA FRANCHIGIA E SCOPERTO?

La franchigia è l’importo espresso in cifra fissa, che rimane a carico dell’iscritto in caso di rimborso di prestazioni erogate in modalità indiretta.

Lo scoperto è espresso invece in misura percentuale.

Nel caso in cui la percentuale definita per lo scoperto superi l’importo fissato per la franchigia, questo viene applicato al posto della franchigia.

Nella convenzione EMAPI è presente anche il massimo scoperto che tutela opportunamente l’iscritto definendo l’importo massimo di spesa che rimane a suo carico.

Meccanismo di funzionamento della franchigia:
1° esempio
Somma assicurata € 600,00
Richiesta di rimborso € 250,00 Franchigia € 20,00
Indennizzo € 250,00 – 20,00 = € 230,00

2° esempio
Somma assicurata € 600,00
Richiesta di rimborso € 18,50 Franchigia € 20,00
Nessun rimborso è dovuto perché l’importo richiesto è inferiore alla franchigia.

Meccanismo di funzionamento dello scoperto:
1° esempio
Somma assicurata € 400.000,00
Richiesta di rimborso € 5.000,00 Scoperto 15% con il minimo di € 300,00 e il massimo di €
2.000,00
Indennizzo € 5.000,00 – 15% = € 4.250,00 (perché lo scoperto del 15% del danno è superiore al minimo non indennizzabile e inferiore al massimo di € 2.000,00).

2° esempio
Somma assicurata € 400.000,00
Richiesta di rimborso € 18.000,00 Scoperto 15% con il minimo di € 300,00 e il massimo di € 2.000,00
Indennizzo € 18.000,00 – 2.000,00 = € 16.000,00 (perché lo scoperto del 15% del danno è superiore al massimo non indennizzabile).

Meccanismo di funzionamento del massimale:
Somma assicurata € 600,00
Richiesta di rimborso € 1.000,00 Indennizzo € 600,00.

22. SE HO GIÀ UN’ALTRA COPERTURA ASSICURATIVA POSSO CHIEDERE DUE RIMBORSI?

Una prestazione non può essere rimborsata due volte. Se esistono due coperture esse opereranno al massimo fino a copertura dell’intera spesa.
Nel caso in cui il rimborso, ottenuto in primo luogo da altro Ente Assistenziale o Compagnia Assicuratrice, è pari o superiore alla franchigia prevista dalla Convenzione EMAPI, viene rimborsata la differenza tra il totale delle spese sostenute e l’importo rimborsato dall’Ente o Compagnia fino al raggiungimento dell’importo di spesa sostenuto dall’iscritto.

23. ENTRO QUANTO TEMPO DEVE ESSERE INVIATA LA DOCUMENTAZIONE PER RICHIEDERE IL RIMBORSO?

È opportuno che la richiesta venga inviata ad evento concluso. In ogni caso il termine di prescrizione è stabilito dall’art. 2952 C.C (così come modificato dalla Legge num 166 del 27.10.2008) ed è pari a due anni.

24. IN CHE TEMPI SI OTTIENE IL RIMBORSO?

Entro 40 giorni dal ricevimento di RBM Salute della documentazione completa.

25. SE È STATA INVIATA LA CARTELLA CLINICA IN COPIA CONFORME ALL’ORIGINALE VIENE RESTITUITA DOPO AVER EFFETTUATO IL RIMBORSO?

No, la compagnia di assicurazione non provvede alla restituzione della cartella clinica fornita. Pertanto, qualora si desiderasse la restituzione della cartella clinica in copia conforme, se ne dovrà fare richiesta espressamente sul modulo inviato per la richiesta di rimborso e si dovrà allegare un’ulteriore fotocopia semplice che sarà trattenuta al posto di quella in copia conforme. Si ricorda che per quel che riguarda le certificazioni, è sufficiente la fotocopia della documentazione.

 

STRUTTURE CONVENZIONATE

26. COME ATTIVARE LE PRESTAZIONI (RICOVERI, CHECK UP, VISITE O ACCERTAMENTI) PRESSO LE STRUTTURE CONVENZIONATE?

Per usufruire di una struttura convenzionata (visualizza l’elenco al link seguente), è indispensabile attivare la prenotazione della visita specialistica, dell’accertamento diagnostico o del check up, chiamando la struttura prescelta, e dopo aver effettuato la prenotazione, si dovrà contattare la Centrale Operativa al numero 800.991.826 (attiva dal lunedì al sabato dalle ore 8.00 alla 20.00) perlomeno con 48 ore di anticipo alla prenotazione, e poi attendere la mail di presa in carico da parte di RBM.

27. SE LA STRUTTURA DOVE INTENDO RICOVERARMI È CONVENZIONATA, MA IL MEDICO CHE EFFETTUERÀ L’INTERVENTO NON È CONVENZIONATO, POSSO ACCEDERE AL RIMBORSO DIRETTO?

Sì, è possibile accedere alla modalità diretta per quanto riguarda le spese di degenza che vengono rimborsate direttamente dalla Compagnia al Centro Convenzionato, sempre che sia stata attivata la procedura prevista con la Centrale Operativa.

Diversamente, per quanto riguarda gli oneri dell’equipe medica non convenzionata si utilizzerà la modalità a rimborso.

28. COME POSSO EFFETTUARE IL CHECK UP? (Pacchetto Check up, Check up B Smart, Check up B Plus)

Le soluzioni possibili sono due:

  1. MODALITA’ DIRETTA

E’ possibile rivolgersi ad una struttura convenzionata con la Compagnia di assicurazione per l’effettuazione del check-up (in questo caso non si dovranno sostenere spese). Per questa soluzione occorre prima prenotare l’appuntamento per la prestazione presso l’Istituto di cura prescelto e farsi autorizzare dalla Centrale operativa EMAPI/RBM da contattare attraverso il numero verde 800991826 (oppure 0039 0422.17.44.319 per le chiamate dall’estero) raggiungibile tutti i giorni h 24. Si raccomanda di aprire il sinistro con almeno 2 giorni lavorativi di preavviso rispetto alla data dell’appuntamento.

2. MODALITA’ RIMBORSUALE

Dal 16/04/2018 qualora non ci si avvalga di una struttura convenzionata con la Compagnia, questa rimborsa le spese che ciascun assistito sostenga per effettuare le prestazioni di cui sopra fino a concorrenza dell’importo di € 250 da intendersi come disponibilità massima per annualità assicurativa; in questo caso le prestazioni potranno essere effettuate esclusivamente nell’arco massimo di 7 giorni consecutivi e dovranno essere necessariamente inviate in un’ unica richiesta di rimborso.

Importante:
Se utilizzi la modalità rimborsuale ricorda di allegare alla modulistica la copia delle ricevute di spesa in cui si evinca l’importo versato per ogni singola prestazione. Solo in questo caso non sarà necessario inviare la prescrizione mediche in quanto si tratta di una serie di accertamenti effettuati a scopo di prevenzione.

 

PRESTAZIONI

29. COSA SI INTENDE PER INTERVENTO CHIRURGICO AMBULATORIALE?

La definizione riportata in convenzione prevede: “prestazione chirurgica effettuata senza ricovero che, anche se effettuata in sala operatoria, comporta suture, diatermocoagulazione, crioterapia, biopsia, endoscopia con biopsia”.

Ad esempio, se l’assicurato ha una prescrizione di endoscopia con biopsia ha la possibilità di attivare preventivamente la procedura di assistenza diretta così da non avere alcun anticipo di spesa e non avere applicata la franchigia e lo scoperto perché si tratta di intervento chirurgico ambulatoriale.

Diversamente i semplici esami endoscopici (senza esame bioptico) vengono compresi dalla Convenzione EMAPI all’interno delle prestazioni in copertura con l’alta diagnostica, e gestiti in modalità rimborsabile, con l’applicazione degli scoperti corrispondenti.

30. È PREVISTO IL RIMBORSO DELLE INFILTRAZIONI?

Le infiltrazioni a livello articolare sono terapie ambulatoriali e quindi comprese esclusivamente nella Garanzia B Plus.

È altresì previsto il rimborso delle infiltrazioni (compreso il costo del farmaco/dispositivo medico), delle visite omeopatiche e dell’agopuntura a condizione che vengano effettuate da medico chirurgo specialista. Il complesso delle prestazioni alla presente lettera c) viene rimborsato con un limite di € 1.800 per anno e per nucleo familiare. Le spese di cui alla lettera c) se effettuate presso strutture/medici non convenzionati con la Società vengono rimborsate con uno scoperto del 20% con il minimo non indennizzabile di € 40 per ogni accertamento diagnostico e/o visita specialistica. Relativamente alle prestazioni di cui alla lettera c), in caso di utilizzo di strutture convenzionate con la Società, e rese in assistenza diretta, questa provvederà al pagamento delle spese relative alla prestazione effettuata alla struttura/professionista convenzionati, salvo la franchigia di € 20 per prestazione che dovrà essere pagata direttamente dall’assicurato alla struttura sanitaria. Nel caso in cui l’Assicurato si avvalga del Servizio Sanitario Nazionale, la Società rimborsa integralmente i ticket sanitari a carico dell’Assicurato.

 

31. LE SPESE PER IL DAY HOSPITAL SONO RIMBORSABILI?

A seguito di una lunga ed approfondita disanima si è ricevuta la disponibilità da parte della Compagnia ad ampliare la portata della polizza assimilando il day hospital con intervento alla prestazione di ricovero con intervento chirurgico. Esso è quindi eseguibile in rete convenzionata senza applicazione di franchigie e scoperto mentre, se effettuato fuori rete, viene rimborsato con le franchigie previste nella Sezioni A e B. Nel caso il day hospital riguardi una prestazione pre/post-intervento, lo stesso può essere effettuato in convenzionamento e verrà rimborsato con le regole previste per il ricovero cui è collegato.

Le spese riguardanti il day hospital senza intervento dovranno essere liquidate, per quanto previsto dalla polizza, a valere sulle prestazioni extra-ospedaliere, alta diagnostica, specialistiche, cure oncologiche ed altro, entro i limiti e con gli scoperti previsti dalle stesse. In ogni caso non sarà rimborsato il costo della retta di degenza.

Nel caso in cui il day hospital sia superiore a tre giorni sarà equiparato alla garanzia ricovero. La procedura liquidativa dovrà considerare unico evento il ciclo di terapia, indipendentemente dalla gestione amministrativa della cartella clinica.

Si fa presente che, in caso di richiesta di indennità sostitutiva a seguito di un ricovero, preceduto e/o seguito eventualmente da vari giorni di day hospital per terapie o cure, l’indennità è riconosciuta solo ed esclusivamente per il ricovero principale e non per i day hospital, per i quali eventualmente è possibile richiedere il rimborso delle spese sanitarie sostenute.