Domande frequenti Asi EMAPI/RBM dal 16 aprile 2017

Assistenza Sanitaria Integrativa Convenzione Emapi / RBM Assicurazione Salute N. 100585

 

ADESIONI

1. CHI PUO’ ADERIRE AD EMAPI?

I Professionisti e Pensionati in attività iscritti alle Casse ed Enti di Previdenza aderenti ad EMAPI che abbiano attivato le garanzie “A”- Grandi Interventi e Gravi Eventi Morbosi – in forma automatica: In questo caso l’adesione è con onere a carico della cassa di appartenenza.

EMAPI si rivolge altresì:
Ai Professionisti e Pensionati in attività iscritti alle Casse ed Enti di Previdenza aderenti ad EMAPI, che non eroghino ai loro iscritti la copertura a carico del proprio bilancio.

Ai Pensionati delle Casse ed Enti tali da non più di due anni dalla attribuzione del certificato di assicurazione alla rispettiva Cassa o Ente.

Ai Dipendenti dei Professionisti di Casse ed Enti aderenti ad EMAPI.

Ai Nuclei Familiari interi degli assicurati.

In questi casi l’adesione è volontaria con oneri a carico dell’iscritto.

2. QUANDO POSSO ADERIRE ALLA CONVENZIONE EMAPI?

I professionisti già iscritti alle Casse di previdenza possono aderire alla Convenzione EMAPI, dal 16 aprile fino al 15 luglio di ogni anno.

Per i professionisti che si iscrivono alla Cassa di previdenza per la prima volta durante l’annualità assicurativa è prevista la possibilità di aderire alla convenzione entro 30 giorni dalla data di iscrizione.

3. E’ NECESSARIO COMPILARE UN QUESTIONARIO SANITARIO PER ENTRARE IN COPERTURA?

No, non è necessario.

4. ALLA MORTE DELL’ISCRITTO I SUPERSTITI CHE AVEVANO ADERITO ALLA CONVENZIONE EMAPI POSSONO CONTINUARE AD ESSERE ASSICURATI?

Innanzi tutto i superstiti restano coperti nell’anno del decesso dell’iscritto. Inoltre per gli anni successivi è possibile mantenere attiva la garanzia dietro pagamento del relativo contributo annuo. I superstiti ed i relativi nuclei familiari, che non rinnovino la propria adesione alla prima scadenza del contratto non potranno più essere reinseriti.

NUCLEO FAMILIARE

5. POSSO ESTENDERE LA COPERTURA AL MIO NUCLEO FAMILIARE?

Si, attraverso la compilazione dell’apposito modulo reperibile sul sito www.emapi.it  sezione “ASI – RINNOVI / ADESIONI“.
Al termine della compilazione si ha la possibilità di pagare con carta di credito, o con bonifico bancario entro i termini previsti.

6. QUALI SONO I FAMILIARI COMPRESI NEL NUCLEO?

Il coniuge convivente o il convivente more uxorio ed i figli conviventi fino a 35 anni ed i figli senza limiti di età, invece, se conviventi ed inabili al lavoro.

Sono comunque compresi i figli non conviventi purché studenti ed i figli non conviventi per i quali il capo nucleo sia obbligato al mantenimento economico in seguito a sentenza di divorzio o separazione legale. In caso di variazione nel carico fiscale o dello stato di famiglia questo dovrà essere comunicato entro 60 giorni dalla data in cui è avvenuta la modifica.

7. COSA SI INTENDE PER INTERO NUCLEO FAMILIARE?

Se si decide di estendere la copertura al nucleo familiare, occorre inserire tutti gli aventi diritto ovvero non è possibile inserire un figlio e l’altro no, oppure il figlio ma non il coniuge. Per la composizione del nucleo familiare fare riferimento alla domanda 6.

Tuttavia, se un familiare ha già una copertura assicurativa di pari portata di tipo collettivo (aziendale o di categoria) o individuale può, dietro presentazione della relativa attestazione, essere esentato dall’obbligo di inclusione.

8. QUANDO POSSO INSERIRE IN COPERTURA IL MIO NUCLEO FAMILIARE?

I professionisti già iscritti alle Casse di previdenza possono inserire nella Convenzione EMAPI il proprio nucleo familiare, sino al 15 luglio.

Per i professionisti che si iscrivono alla Cassa di previdenza per la prima volta durante l’annualità assicurativa è prevista la possibilità di estendere la copertura al nucleo familiare entro 60 giorni dalla data di iscrizione. Coloro che abbiano esteso la copertura ai familiari devono obbligatoriamente comunicare le avvenute variazioni del nucleo in corso d’anno.

 RIMBORSI

Emapi nel continuo impegno di miglioramento dei servizi a favore degli iscritti rende operativi due nuovi strumenti per le richieste di rimborso:

9. INVIO RICHIESTA DI RIMBORSO 

Denuncia on line:
Le richieste di rimborso possono essere presentate per via telematica attraverso la procedura definita DOL – Denuncia on Line

collegandosi all`area riservata del sito, è necessario cliccare Sanitaria – richiesta di rimborso online, compilare il modulo e allegare la documentazione.

Se si segue questa procedura non bisogna inviare alcun modulo cartaceo.

E` pur sempre possibile, in alternativa, inviare la richiesta in cartaceo solo per via postale e non tramite corriere.

Il plico contenente il modulo (scaricabile dal sito) unitamente alla documentazione, va inviato a :

La denuncia va presentata tramite la modulistica preposta, scaricabile nella sezione “Modulistica Rimborsi” del sito www.emapi.it e deve essere corredata dal referto medico attestante la natura della malattia o dell`infortunio. L`iscritto deve presentare copia della cartella clinica relativa all`eventuale ricovero, day hospital ed intervento chirurgico ambulatoriale e le copia di spesa. La documentazione sanitaria deve sempre contenere la diagnosi o il quesito diagnostico.

L`Iscritto deve inviare la richiesta di rimborso a:

EMAPI/Cassa di appartenenza
Ufficio postale Roma V.r. casella postale 483
Piazza San Silvestro – 19 00187 Roma

10. COME SI ACCEDE ALLE PRESTAZIONI SANITARIE OFFERTE DALLA COPERTURA ASSISTENZIALE?

Per accedere alle prestazioni previste in garanzia le modalità sono due: diretta e indiretta. La modalità diretta è prevista in caso di ricovero presso le strutture convenzionate e si attiva esclusivamente chiamando la Centrale Operativa al numero verde 800.991.826 (attiva dal lunedì al sabato dalle ore 8.00 alla 20.00).
Sarà infatti la Centrale Operativa ad organizzare il ricovero e a provvedere al pagamento diretto delle prestazioni comprese in garanzia.

È prevista una modalità diretta da questa annualità per la prenotazione di visite e accertamenti diagnostici chiamando sempre la Centrale Operativa al numero verde 800.991.826.

La modalità indiretta prevede che le spese relative alle prestazioni effettuate vengano rimborsate all’assicurato, nei limiti previsti dalle singole garanzie “A” e “B smart e B plus”, dietro presentazione della documentazione medica e delle copie delle ricevute attestanti le spese sostenute, previa compilazione del modulo di rimborso reperibile all’interno della sezione “Modulistica rimborsi” del sito web di Emapi. Per le prestazioni effettuate presso il Servizio Sanitario Nazionale è prevista l’indennità sostitutiva, il rimborso per intero dei ticket, mentre il rimborso delle visite e degli esami sostenuti prima e dopo il ricovero presso strutture private, viene effettuato previa applicazione della franchigia.

11. PRESTAZIONI DI OMEOPATIA E/O AGOPUNTURA

Il medico chirurgo che le effettua deve indicare che il suo nominativo è inserito nell’apposito registro tenuto dal proprio ordine provinciale ovvero, nel caso in cui tale elenco non sia disponibile, deve sottoscrivere una autocertificazione in cui dichiara di avere una specifica formazione nella materia:

SCARICA TESTO AUTOCERTIFICAZIONE PER OMEOPATIA

SCARICA TESTO AUTOCERTIFICAZIONE PER AGOPUNTORE

12. E’ PREVISTO L’ANTICIPO DELLE SPESE?

Sì, se l’Istituto di Cura lo richiede. La somma massima eventualmente concessa è pari all’80% del preventivo.

13. QUAL È LA DIFFERENZA TRA FRANCHIGIA E SCOPERTO?

La franchigia è l’importo espresso in cifra fissa, che rimane a carico dell’iscritto in caso di rimborso di prestazioni erogate in modalità indiretta.

Lo scoperto è espresso invece in misura percentuale.

Nel caso in cui la percentuale definita per lo scoperto superi l’importo fissato per la franchigia, questo viene applicato al posto della franchigia.

Nella convenzione EMAPI è presente anche il massimo scoperto che tutela opportunamente l’iscritto definendo l’importo massimo di spesa che rimane a suo carico.

14. SE HO GIÀ UN’ALTRA COPERTURA ASSICURATIVA POSSO CHIEDERE DUE RIMBORSI?

Una prestazione non può essere rimborsata due volte. Se esistono due coperture esse opereranno al massimo fino a copertura dell’intera spesa.
Nel caso in cui il rimborso, ottenuto in primo luogo da altro Ente Assistenziale o Compagnia Assicuratrice, è pari o superiore alla franchigia prevista dalla Convenzione EMAPI, viene rimborsata la differenza tra il totale delle spese sostenute e l’importo rimborsato dall’Ente o Compagnia fino al raggiungimento dell’importo di spesa sostenuto dall’iscritto.

15. QUALE DOCUMENTAZIONE È NECESSARIO PRESENTARE PER RICHIEDERE IL RIMBORSO DELLE SPESE?

La denuncia va presentata tramite la modulistica preposta, scaricabile nella sezione “Modulistica Rimborsi” del sito www.emapi.it e deve essere corredata dal referto medico attestante la natura della malattia o dell`infortunio. L`iscritto deve presentare copia della cartella clinica relativa all`eventuale ricovero, day hospital ed intervento chirurgico ambulatoriale e le copia di spesa. La documentazione sanitaria deve sempre contenere la diagnosi o il quesito diagnostico.

16. ENTRO QUANTO TEMPO DEVE ESSERE INVIATA LA DOCUMENTAZIONE PER RICHIEDERE IL RIMBORSO?

È opportuno che la richiesta venga inviata ad evento concluso. In ogni caso il termine di prescrizione è stabilito dall’art. 2952 C.C (così come modificato dalla Legge num 166 del 27.10.2008) ed è pari a due anni.

17. IN CHE TEMPI SI OTTIENE IL RIMBORSO?

Entro 40 giorni dal ricevimento di RBM Salute della documentazione completa.

18. SE È STATA INVIATA LA CARTELLA CLINICA IN COPIA CONFORME ALL’ORIGINALE VIENE RESTITUITA DOPO AVER EFFETTUATO IL RIMBORSO?

La compagnia di assicurazione, dopo l’evasione della pratica di rimborso, NON provvede alla restituzione della cartella clinica fornita. Pertanto, qualora si desideri la restituzione della cartella clinica in copia conforme, se ne dovrà fare richiesta espressamente sul modulo inviato per la richiesta di rimborso e si dovrà allegare un’ulteriore fotocopia semplice che sarà trattenuta al posto di quella in copia conforme.

19. LE EVENTUALI CERTIFICAZIONI DELLE SPESE SOSTENUTE, SE INVIATE IN ORIGINALE ALL’ATTO DELLA RICHIESTA DI RIMBORSO, VENGONO RESTITUITE DALL’ASSICURAZIONE DOPO AVER PROVVEDUTO ALL’INDENNIZZO?

La compagnia di assicurazione, dopo l’evasione della pratica di rimborso, provvede alla restituzione per posta degli originali delle certificazioni di spesa (ricevute, fatture…). Si fa presente che la restituzione dei documenti originali verrà effettuata dopo almeno un mese dall’avvenuto rimborso.

 COPERTURA ASSICURATIVA PER L’ASSISTENZA SANITARIA INTEGRATIVA

20. CHE TIPO DI ASSISTENZA SANITARIA VIENE OFFERTA DALLA CONVENZIONE EMAPI/ RBM?

Si tratta di assistenza sanitaria integrativa. I casi coperti sono la malattia e l’infortunio e il parto. I piani sanitari offerti sono divisi in tre Sezioni:

Clicca Qui per visionare la copertura della garanzia A

Clicca Qui per visionare la copertura della garanzia B smart

Clicca Qui per visionare la copertura della garanzia B plus

21. E` DEDUCIBILE IL CONTRIBUTO VERSATO DELL`ASSISTENZA SANITARIA?

EMAPI pur essendo iscritto nell`Anagrafe dei Fondi sanitari tenuto presso il Ministero della Salute, al momento la legislazione in materia è ancora in evoluzione sotto il profilo del trattamento fiscale e, pertanto, non risulta acclarato se i contributi di adesione versati ad EMAPI, in forma volontaria dal singolo iscritto per risultare titolare di una copertura di Assistenza Sanitaria Integrativa, possano essere oggetto di deduzione dalla dichiarazione dei redditi.

Risulta invece comunemente condivisa la possibilità di portare in detrazione le spese sostenute per prestazioni sanitarie, comprese quelle che vengono rimborsate dalla Compagnia assicurativa.

22. CON IL PASSAGGIO DA GENERALI A RBM SALUTE PERDO LA CONTINUITÀ ASSICURATIVA?

No la continuità è garantita.

23. L’ASSISTENZA SANITARIA È VALIDA SOLO IN ITALIA?

No, vale per il mondo intero.

24. COSA SI INTENDE PER MALATTIE PREGRESSE?

Sono tutte le malattie manifestatesi e/o diagnosticate prima dell’adesione alla Convenzione.

25. CI SONO DEI TERMINI IN CUI LE GARANZIE NON SONO ATTIVE, OVVERO DEI TERMINI DI CARENZA PER LA GARANZIA “A”?

Per la Sezione “A” le garanzie sono immediatamente attive, senza esclusione delle malattie pregresse.

26. CI SONO DEI TERMINI IN CUI LE GARANZIE NON SONO ATTIVE, OVVERO DEI TERMINI DI CARENZA PER LE GARANZIE “B SMART E B PLUS”?

Solo per le garanzie della Sezione “B” e solo per coloro che non siano stati assicurati nell’annualità precedente con la stessa copertura e convenzione, sono stati previsti dei termini di carenza, ovvero un periodo di tempo durante il quale non sono previsti rimborsi e coperture per le spese mediche sostenute. Trascorsi i termini di carenza restano comunque escluse le cure per gli infortuni e la cura di malattie pregresse ovvero diagnosticate o curate (e per gli infortuni occorsi) anteriormente alla data dell’adesione. La carenza non viene applicata invece in caso di infortunio avvenuto dopo la data di adesione. Inoltre tale periodo di carenza non è previsto per il parto, l’aborto terapeutico e le malattie dipendenti dalla gravidanza e dal puerperio se risulta provato che la gravidanza è insorta successivamente alla data di adesione. Nei casi sopra citati è previsto il rimborso delle spese mediche sostenute. Quando operanti, i termini di carenza sono di 200 giorni.

27. PER ACCEDERE ALLE STRUTTURE CONVENZIONATE E QUINDI USUFRUIRE DELLA COPERTURA DIRETTA DEVO COMUNICARE IL MIO NUMERO DI POLIZZA?

No, per attivare il convenzionamento diretto è indispensabile aver organizzato il ricovero o aver prenotato la visita o l’accertamento diagnostico attraverso la Centrale Operativa ed aver ricevuto specifica autorizzazione. Alla data stabilita basterà recarsi presso la struttura convenzionata prescelta ed esibire un documento di identità.

PENSIONATI

28. QUAL È LA DIFFERENZA TRA PENSIONATI ATTIVI E NON ATTIVI?

Per “pensionati attivi” si intendono i pensionati che continuano ad esercitare la professione. Per questi, le Casse che hanno aderito in forma automatica alla Convenzione EMAPI, provvedono al versamento del relativo contributo.

Per “pensionati non in attività” si intendono i pensionati che non esercitano più la professione.

29. COSA SUCCEDE QUANDO L’ISCRITTO DIVENTA PENSIONATO E CESSA DI ESERCITARE LA PROFESSIONE IN CORSO D’ANNO?

L’iscritto che diventa pensionato prima della scadenza del Contratto rimarrà in copertura fino alla scadenza annuale, e cioè sino al 15 aprile successivo. Da quel momento potrà continuare ad usufruire della copertura assicurativa mediante pagamento del relativo contributo e la compilazione dell’apposito modulo di adesione. Il Pensionato che non rinnovi la propria adesione alla prima scadenza del contratto, per sé e, se richiesto, per il proprio nucleo familiare, non potrà più essere reinserito.

STRUTTURE CONVENZIONATE

30. SE LA STRUTTURA DOVE INTENDO RICOVERARMI È CONVENZIONATA, MA IL MEDICO CHE EFFETTUERÀ L’INTERVENTO NON È CONVENZIONATO, POSSO ACCEDERE AL RIMBORSO DIRETTO E SOPRATTUTTO MI VIENE APPLICATA LA FRANCHIGIA?

La franchigia viene applicata solo sulla parte di spesa relativa all`equipe non convenzionata mentre le spese di degenza vengono rimborsate direttamente dalla Compagnia al Centro Convenzionato, sempre che sia stata attivata la procedura prevista con la Centrale Operativa.

31. COME ATTIVARE LE PRESTAZIONI (RICOVERI, CHECK UP, VISITE O ACCERTAMENTI) PRESSO LE STRUTTURE CONVENZIONATE?

Per usufruire di una struttura convenzionata (visualizza l’elenco), è indispensabile attivare la prenotazione della visita specialistica, dell’accertamento diagnostico o del check up, chiamando la struttura prescelta, e dopo aver effettuato la prenotazione, si dovrà contattare la Centrale Operativa al numero 800.991.826 (attiva dal lunedì al sabato dalle ore 8.00 alla 20.00) perlomeno con 48 ore di anticipo alla prenotazione, e poi attendere la mail di presa in carico da parte di RBM.

Nel caso di ricovero con o senza intervento, l’Assicurato deve ottenere la preventiva autorizzazione da parte della Società prendendo contatto con gli Uffici dedicati della stessa, i quali si impegnano a fornire all’assicurato, entro tre giorni dall’attivazione, indicazioni circa la presa in carico della richiesta. Rimane fermo che la Società si impegna a valutare tutte le richieste pervenute con un preavviso di almeno due giorni rispetto alla data prevista per l’effettuazione della prestazione, fatti salvi i casi di urgenza che la Società si impegna a licenziare con la necessaria sollecitudine.

Si consiglia comunque di contattare il prima possibile la Centrale Operativa per dar modo ai loro uffici di poter lavorare le pratiche nei tempi previsti in polizza.

32. E’ POSSIBILE USUFRUIRE DELLE STRUTTURE IN CONVENZIONAMENTO DIRETTO CON L’ASSICURAZIONE ANCHE PER PRESTAZIONI DIVERSE DAI RICOVERI?

Può essere effettuato con procedura di attivazione di rimborso diretto anche l’intervento chirurgico ambulatoriale; ricordiamo che l’applicazione di tale procedura fa sì che la prestazione non sia gravata di scoperto e franchigia ed inoltre che sia direttamente la Compagnia a pagare la struttura sanitaria prescelta. Per accedere a tale procedura occorre prendere contatto con la Centrale Operativa 800.991.826 (attiva dal lunedì al sabato dalle ore 8.00 alla 20.00). La stessa cosa è valida per la prenotazione di visite, accertamenti diagnostici e check up che si vogliano effettuare in convenzione diretta presso gli istituti convenzionati.

33. PER EFFETTUARE IL CHECK-UP PREVISTO DALLE GARANZIE “B SMART” E “B PLUS” DEVO RIVOLGERMI OBBLIGATORIAMENTE AD UNA STRUTTURA CONVENZIONATA ATTIVANDO LA MODALITÀ DIRETTA?

Rivolgersi ad una struttura convenzionata con la Compagnia di assicurazione per l’effettuazione del check-up (in questo caso non si dovranno sostenere spese). Per questa soluzione occorre prima farsi autorizzare attraverso la centrale operativa EMAPI/RBM da contattare attraverso il numero verde 800991826 (oppure 0039 0422.17.44.319 per le chiamate dall’estero) (attiva dal lunedì al sabato dalle ore 8.00 alla 20.00). Si raccomanda di aprire il sinistro con almeno 2 giorni lavorativi di preavviso rispetto alla data dell’appuntamento.

Esclusivamente nel caso di assenza di strutture convenzionate nella propria provincia di residenza è possibile svolgere le prestazioni previste, nell’arco di 7 giorni consecutivi, in una struttura di propria scelta ed inviare poi la richiesta di rimborso tramite la D.O.L. (Denuncia on Line) oppure utilizzando la modulistica cartacea.Il rimborso verrà effettuato senza applicazione di franchigie/scoperti fino a concorrenza dell’importo di € 250 da intendersi come disponibilità massima per annualità assicurativa e per iscritto assicurato.

PRESTAZIONI

34. COSA SI INTENDE PER INTERVENTO CHIRURGICO AMBULATORIALE?

La definizione riportata in convenzione prevede: “prestazione chirurgica effettuata senza ricovero che, anche se effettuata in sala operatoria, comporta suture, diatermocoagulazione, crioterapia, biopsia, endoscopia con biopsia”.

Ad esempio se l’assicurato ha una prescrizione di endoscopia con biopsia ha la possibilità di attivare preventivamente la procedura di rimborso diretto così da non avere alcun anticipo di spesa e non avere applicata la franchigia e lo scoperto perché si tratta di intervento chirurgico ambulatoriale. Diversamente i semplici esami endoscopici (senza esame bioptico) vengono compresi dalla Convenzione EMAPI all’interno delle prestazioni in copertura con l’alta diagnostica (Garanzie “B”), e gestiti in modalità rimborsabile, con l’applicazione degli scoperti corrispondenti.

Si ricorda che per ottenere il rimborso sarà necessaria la produzione della diagnosi o quesito diagnostico che ha comportato l’accertamento eseguito.

Peraltro, va ricordato che, è possibile utilizzare per le prestazioni specialistiche in forma di rimborso diretto chiamando la Centrale Operativa EMAPI/RBM al numero 800.991.826 (attiva dal lunedì al venerdì dalle ore 8.00 alle 20.00)

35. LE INFILTRAZIONI COME SONO CLASSIFICATE ALL’INTERNO DELLA CONVENZIONE?

Le infiltrazioni a livello articolare sono classificate come terapie ambulatoriali e quindi non indennizzabili come interventi chirurgici ambulatoriali. Pertanto sono comprese nella garanzia extraospedaliere e domiciliari (sezione Garanzia “B plus”), la quale prevede il rimborso delle visite specialistiche e degli accertamenti diagnostici.

36. LE SPESE PER IL DAY HOSPITAL SONO RIMBORSABILI?

A seguito di una lunga ed approfondita disanima si è ricevuta la disponibilità da parte della Compagnia ad ampliare la portata della polizza assimilando il day hospital con intervento alla prestazione di ricovero con intervento chirurgico. Esso è quindi eseguibile in rete convenzionata senza applicazione di franchigie e scoperto mentre, se effettuato fuori rete, viene rimborsato con le franchigie previste nella Sezioni A e B. Nel caso il day hospital riguardi una prestazione pre/post intervento, lo stesso può essere effettuato in convenzionamento e verrà rimborsato con le regole previste per il ricovero cui è collegato.

Le spese riguardanti il day hospital senza intervento dovranno essere liquidate, per quanto previsto dalla polizza, a valere sulle prestazioni extra-ospedaliere, alta diagnostica, specialistiche, cure oncologiche ed altro, entro i limiti e con gli scoperti previsti dalle stesse. In ogni caso non sarà rimborsato il costo della retta di degenza.

Nel caso in cui il day hospital sia superiore a tre giorni sarà equiparato alla garanzia ricovero. La procedura liquidativa dovrà considerare unico evento il ciclo di terapia, indipendentemente dalla gestione amministrativa della cartella clinica.

Si fa presente che, in caso di richiesta di indennità sostitutiva a seguito di un ricovero, preceduto e/o seguito eventualmente da vari giorni di day hospital per terapie o cure, l’indennità è riconosciuta solo ed esclusivamente per il ricovero principale e non per i day hospital, per i quali eventualmente è possibile richiedere il rimborso delle spese sanitarie sostenute.