Riferite all’Assistenza Sanitaria Integrativa
Contratto Emapi / Assicurazioni generali N. 303668566

ADESIONI

1. Chi può aderire ad Emapi?

I Professionisti e Pensionati in attività iscritti alle Casse ed Enti di Previdenza aderenti ad EMAPI che abbiano attivato le garanzie “A”- Grandi Interventi e Gravi Eventi Morbosi - in forma automatica: In questo caso l’adesione è con onere a carico della cassa di appartenenza.

EMAPI si rivolge altresì:
Ai Professionisti e Pensionati in attività iscritti alle Casse ed Enti di Previdenza aderenti ad EMAPI, che non eroghino ai loro iscritti la copertura a carico del proprio bilancio.
Ai Pensionati delle Casse ed Enti tali da non più di due anni dalla attribuzione del certificato di assicurazione alla rispettiva Cassa o Ente.
Ai Dipendenti dei Professionisti di Casse ed Enti aderenti ad EMAPI.
Ai Nuclei Familiari interi degli assicurati.
In questi casi l’adesione è volontaria con oneri a carico dell’iscritto.

2. Quando posso aderire alla Convenzione EMAPI?

I professionisti già iscritti alle Casse di previdenza possono aderire alla Convenzione EMAPI, per l’annualità 2011/2012 fino al 15 luglio 2011.
Per i professionisti che si iscrivono alla Cassa di previdenza per la prima volta durante l’annualità assicurativa è prevista la possibilità di aderire alla convenzione entro 30 giorni dalla data di iscrizione.

3. E’ necessario compilare un questionario sanitario per entrare in copertura?

No, non è necessario.

4. Alla morte dell’iscritto i superstiti che avevano aderito alla Convenzione EMAPI possono continuare ad essere assicurati?

Innanzi tutto i superstiti restano coperti nell’anno del decesso dell’iscritto. Inoltre per gli anni successivi è possibile mantenere attiva la garanzia dietro pagamento del relativo contributo annuo. I superstiti ed i relativi nuclei familiari, che non rinnovino la propria adesione alla prima scadenza del contratto non potranno più essere reinseriti.

NUCLEO FAMILIARE

5. Posso estendere la copertura al mio nucleo familiare?

Si, attraverso la compilazione dell’apposito modulo reperibile all’interno della sezione del sito www.emapi.it “iscrizioni”ed il versamento del relativo contributo entro i termini previsti.

6. Quali sono i familiari compresi nel nucleo?

Il coniuge convivente o il convivente more uxorio ed i figli conviventi fino a 35 anni ed i figli senza limiti di età, invece, se conviventi ed inabili al lavoro.
Sono comunque compresi i figli non conviventi purché studenti ed i figli non conviventi per i quali il capo nucleo sia obbligato al mantenimento economico in seguito a sentenza di divorzio o separazione legale.
In caso di variazione nel carico fiscale o dello stato di famiglia questo dovrà essere comunicato entro 30 giorni dalla data in cui è avvenuta la modifica.

7. Cosa si intende per intero nucleo familiare?

Se si decide di estendere la copertura al nucleo familiare, occorre inserire tutti gli aventi diritto ovvero non è possibile inserire un figlio e l’altro no, oppure il figlio ma non il coniuge. Per la composizione del nucleo familiare fare riferimento alla domanda 6.
Tuttavia, se un familiare ha già una copertura assicurativa di tipo collettivo (aziendale o di categoria) o individuale può, dietro presentazione della relativa attestazione, essere esentato dall’obbligo di inclusione.

8. Quando posso inserire in copertura il mio nucleo familiare?

I professionisti già iscritti alle Casse di previdenza possono inserire nella Convenzione EMAPI il proprio nucleo familiare, per l’annualità 2011/2012 sino al 15 luglio 2011. 
Per i professionisti che si iscrivono alla Cassa di previdenza per la prima volta durante l’annualità assicurativa è prevista la possibilità di estendere la copertura al nucleo familiare entro 30 giorni dalla data di iscrizione. Coloro che abbiano esteso la copertura ai familiari devono obbligatoriamente comunicare le avvenute variazioni del nucleo in corso d’anno.

RIMBORSI

9. Come si accede alle prestazioni sanitarie offerte dalla copertura assistenziale?

Per accedere alle prestazioni previste in garanzia le modalità sono due: diretta e indiretta.
La modalità diretta è prevista in caso di ricovero presso le strutture convenzionate e si attiva esclusivamente chiamando la Centrale Operativa al numero verde 800.545.800.
Sarà infatti la Centrale Operativa ad organizzare il ricovero e a provvedere al pagamento diretto delle prestazioni comprese in garanzia.
È prevista una modalità diretta da questa annualità per la prenotazione di visite e accertamenti diagnostici chiamando sempre la Centrale Operativa al numero verde 800.545.800.

La modalità indiretta prevede che le spese relative alle prestazioni effettuate vengano rimborsate all’assicurato, nei limiti previsti dalle singole garanzie “A” e “B”, dietro presentazione della documentazione medica e delle copie delle ricevute attestanti le spese sostenute, previa compilazione del modulo di rimborso reperibile all’interno della sezione “Modulistica rimborsi” del sito web di Emapi.
Per le prestazioni effettuate presso il Servizio Sanitario Nazionale è prevista l’indennità sostitutiva, il rimborso per intero dei ticket, mentre il rimborso delle visite e degli esami sostenuti prima e dopo il ricovero presso strutture private, viene effettuato previa applicazione della franchigia.

10. Che cos’è l’Indennità sostitutiva e quando può essere percepita?

Nel caso in cui l’Assicurato non presenti richiesta di rimborso a carico della polizza, l’Assicurazione corrisponderà un’indennità per far fronte alle necessità legate al recupero a seguito della malattia e/o dell’infortunio.
A partire da questa annualità l’indennità verrà erogata, previa applicazione di una franchigia di due giorni, per ogni giorno di ricovero, fermo restando il limite massimo di 180 giorni per ciascun anno assicurativo e per assicurato. Per gli eventi antecedenti il 15/04/2010 la franchigia applicata sarà di 3 giorni.
In caso di erogazione della indennità è altresì previsto il rimborso delle spese (visite, accertamenti, terapie e tutte le prestazioni sanitarie) prima e dopo il ricovero – fermi restando gli specifici limiti temporali indicati in contratto – che verrà effettuato applicando gli scoperti e la franchigia, salvo che per i ticket che verranno comunque rimborsati al 100%.

11. E’ previsto l’anticipo delle spese?

Sì, se l’Istituto di Cura lo richiede. La somma massima eventualmente concessa è pari all’80% del preventivo.

12. Se ho già un’altra copertura assicurativa posso chiedere due rimborsi?

Una prestazione non può essere rimborsata due volte. Se esistono due coperture esse opereranno al massimo fino a copertura dell’intera spesa. Nel caso in cui il rimborso, ottenuto in primo luogo da altro Ente Assistenziale o Compagnia Assicuratrice, è pari o superiore alla franchigia prevista dalla Convenzione EMAPI, viene rimborsata la differenza tra il totale delle spese sostenute e l’importo rimborsato dall’Ente o Compagnia fino al raggiungimento dell’importo di spesa sostenuto dall’iscritto.

13. Quale documentazione è necessario presentare per richiedere il rimborso delle spese?

La denuncia va presentata tramite la modulistica preposta, scaricabile nella sezione “Richieste di Rimborso” del sito www.emapi.it e deve essere corredata dal referto medico attestante la natura della malattia o dell'infortunio. L'iscritto deve presentare copia conforme all'originale della cartella clinica relativa all'eventuale ricovero, day hospital ed intervento chirurgico ambulatoriale e le copia di spesa. La documentazione sanitaria deve sempre contenere la diagnosi o il quesito diagnostico. La documentazione, a parte la cartella clinica, come sopra specificato, deve essere presentata in originale e in fotocopia. L'Iscritto deve inviare la richiesta di rimborso a:
EMAPI/Cassa di appartenenza - Ufficio postale Roma V.r. - casella postale 483 - Piazza San Silvestro, 19 00187 Roma

14. Entro quanto tempo deve essere inviata la documentazione per richiedere il rimborso?

È opportuno che la richiesta venga inviata ad evento concluso. In ogni caso il termine di prescrizione è stabilito dall’art. 2952 C.C (così come modificato dalla Legge num 166 del 27.10.2008) ed è pari a due anni.

15. In che tempi si ottiene il rimborso?

Entro 45 giorni dal ricevimento di Assicurazioni Generali della documentazione completa.

16. La cartella clinica in copia conforme all’originale viene restituita dopo aver effettuato il rimborso?

La compagnia di assicurazione, dopo l’evasione della pratica di rimborso, NON provvede alla restituzione della cartella clinica fornita in copia conforme all’originale. Pertanto, qualora si desideri la restituzione della copia conforme, se ne dovrà fare richiesta espressamente sul modulo inviato per la richiesta di rimborso e si dovrà allegare un’ulteriore fotocopia semplice che sarà trattenuta al posto di quella in copia conforme.

17. Le eventuali certificazioni delle spese sostenute, se inviate in originale all’atto della richiesta di rimborso, vengono restituite dall’assicurazione dopo aver provveduto all’indennizzo?

La compagnia di assicurazione, dopo l’evasione della pratica di rimborso, provvede alla restituzione per posta degli originali delle certificazioni di spesa (ricevute, fatture…). Si fa presente che la restituzione dei documenti originali verrà effettuata dopo almeno un mese dall’avvenuto rimborso.

COPERTURA ASSICURATIVA PER L’ASSITENZA SANITARIA INTEGRATIVA

18. Che tipo di assistenza sanitaria viene offerta dalla Convenzione EMAPI/ Assicurazioni Generali?

Si tratta di assistenza sanitaria integrativa. I casi coperti sono la malattia e l’infortunio e il parto. I piani sanitari offerti sono divisi in due Sezioni: Garanzie "A" e "B".
La Sezione Garanzia "A" è un insieme di garanzie a tutela degli eventi Grandi Interventi Chirurgici e Gravi Eventi Morbosi che necessitino di ricovero ospedaliero o domiciliare.
La Sezione Garanzia "B" è un insieme di garanzie volte alla tutela degli eventi ricovero con o senza intervento, accertamenti diagnostici, visite specialistiche ed in più prevede una serie di garanzie accessorie. È un piano di assistenza sanitaria integrativa che per l’ampiezza delle garanzie offerte viene indicato come "GLOBALE".

19. L’assistenza sanitaria è valida solo in Italia?

No, vale per il mondo intero.

20. Cosa si intende per malattie pregresse?

Sono tutte le malattie manifestatesi e/o diagnosticate prima dell’adesione alla Convenzione.

21. Ci sono dei termini in cui le garanzie non sono attive, ovvero dei termini di carenza per la Garanzia “A”?

Per la Sezione “A” le garanzie sono immediatamente attive, senza esclusione delle malattie pregresse.

22. Ci sono dei termini in cui le garanzie non sono attive, ovvero dei termini di carenza per la Garanzia “B”?

Solo per le garanzie della Sezione "B" e solo per coloro che non siano stati assicurati nell’annualità precedente con la stessa copertura e convenzione, sono stati previsti dei termini di carenza, ovvero un periodo di tempo durante il quale non sono previsti rimborsi e coperture per le spese mediche sostenute.
Trascorsi i termini di carenza restano comunque escluse le cure per gli infortuni e la cura di malattie pregresse ovvero diagnosticate o curate (e per gli infortuni occorsi) anteriormente alla data dell’adesione. La carenza non viene applicata invece in caso di infortunio avvenuto dopo la data di adesione. Inoltre tale periodo di carenza non è previsto per il parto, l’aborto terapeutico e le malattie dipendenti dalla gravidanza e dal puerperio se risulta provato che la gravidanza è insorta successivamente alla data di adesione. Nei casi sopra citati è previsto il rimborso delle spese mediche sostenute. Quando operanti, i termini di carenza sono di 200 giorni.

23. C’è un numero personale che identifica la mia polizza?

Il numero identificativo di polizza non è assegnato ad ogni singolo iscritto ma è unico per tutti gli iscritti ed è relativo al contratto sottoscritto tra Emapi e Assicurazioni Generali. Pertanto non sarà necessario esibire alcun tesserino o numero identificativo della polizza nel momento in cui si dovrà ricorrere alle strutture convenzionate dato che l’accesso alle stesse dovrà essere preventivamente autorizzato dalla Centrale Operativa. Una volta organizzato il ricovero o dopo aver prenotato la visita o l’accertamento diagnostico presso le strutture convenzionate, sarà sufficiente esibire un documento di identità valido e la prescrizione del medico curante contenente la natura della malattia accertata o presunta e le prestazioni diagnostiche e/o terapie richieste.

24. Per accedere alle strutture convenzionate e quindi usufruire della copertura diretta devo comunicare il mio numero di polizza?

No, per attivare il convenzionamento diretto è indispensabile aver organizzato il ricovero o aver prenotato la visita o l’accertamento diagnostico attraverso la Centrale Operativa ed aver ricevuto specifica autorizzazione. Alla data stabilita basterà recarsi presso la struttura convenzionata prescelta ed esibire un documento di identità.

PENSIONATI

25. Qual è la differenza tra pensionati attivi e non attivi e le relative coperture?

Per "pensionati attivi" si intendono i pensionati che continuano ad esercitare la professione. Per questi, le Casse che hanno aderito in forma automatica alla Convenzione EMAPI, provvedono al versamento del relativo contributo.
Per “pensionati non in attività” si intendono i pensionati che non esercitano più la professioni.
Per i pensionati DA MENO DI DUE ANNI è prevista la possibilità di iscriversi alla polizza per l’Assistenza Sanitaria Integrativa, ma dovranno versare volontariamente il contributo.

26. Cosa succede quando l’iscritto diventa Pensionato e cessa di esercitare la professione in corso d’anno?

L’iscritto che diventa pensionato prima della scadenza del Contratto rimarrà in copertura fino alla scadenza annuale, e cioè sino al 15 aprile successivo. Da quel momento potrà continuare ad usufruire della copertura assicurativa mediante pagamento del relativo contributo e la compilazione dell’apposito modulo di adesione. Il Pensionato che non rinnovi la propria adesione alla prima scadenza del contratto, per sé e, se richiesto, per il proprio nucleo familiare, non potrà più essere reinserito.

STRUTTURE CONVENZIONATE

27. Se la struttura dove intendo ricoverarmi è convenzionata, ma il medico che effettuerà l’intervento non è convenzionato, posso accedere al rimborso diretto e soprattutto mi viene applicata la franchigia?

La franchigia viene applicata solo sulla parte di spesa relativa all'equipe non convenzionata mentre le spese di degenza vengono rimborsate direttamente dalla Compagnia al Centro Convenzionato, sempre che sia stata attivata la procedura prevista con la Centrale Operativa.

28. Come attivare le prestazioni (ricoveri, check up, visite o accertamenti) presso le strutture convenzionate?

Per usufruire di una struttura convenzionata (l’elenco completo delle strutture sanitarie in convenzione con le Assicurazioni Generali è riportato sul sito www.emapi.it) è indispensabile attivare la prenotazione del ricovero con o senza intervento, della visita, dell’accertamento diagnostico o check up, contattando direttamente il numero verde della Centrale Operativa 800.545.800 (attiva dal lunedì al venerdì dalle ore 9.00 alla 18.00) perlomeno con 48 ore di anticipo. In caso di urgenze che non permettano di attivare il convenzionamento con 48 ore di anticipo, è necessario che l’assistito contatti il numero verde il prima possibile, in modo tale che la Centrale Operativa possa valutare la possibilità di attivare comunque il convenzionamento.

29. E’ possibile usufruire delle strutture in convenzionamento diretto con l’assicurazione anche per prestazioni diverse dai ricoveri?

Può essere effettuato con procedura di attivazione di rimborso diretto anche l’intervento chirurgico ambulatoriale; ricordiamo che l’applicazione di tale procedura fa si che la prestazione non sia gravata di scoperto e franchigia ed inoltre che sia direttamente la Compagnia a pagare la struttura sanitaria prescelta. Per accedere a tale procedura occorre prendere contatto con la Centrale Operativa 800.545.800 (attiva dal lunedì al venerdì dalle ore 9.00 alla 18.00). La stessa cosa è valida per la prenotazione di visite, accertamenti diagnostici e check up che si vogliano effettuare in convenzione diretta presso gli istituti convenzionati.

30. Per effettuare il check up previsto dalla Garanzia “B”  devo rivolgermi obbligatoriamente ad una struttura convenzionata attivando la modalità diretta?

Al fine di poter garantire gli idonei standard qualitativi del servizio la Compagnia di assicurazione ha messo a disposizione degli iscritti EMAPI una rete di strutture convenzionate (l’elenco è riportato sul sito www.emapi.it) presso le quali effettuare il check up senza necessità di anticipo della spesa da parte dell’iscritto, che verrà pagata direttamente dalla compagnia di assicurazione alla struttura utilizzata.
L’iscritto EMAPI, peraltro, potrà comunque effettuare il check up presso una struttura non convenzionata utilizzando la modalità indiretta, vale a dire anticipando la spesa richiedendo successivamente il rimborso alla Compagnia di assicurazione. In questo caso, comunque, è previsto un limite massimo di rimborso pari ad € 250,00 ed effettuare le prestazioni indicate in contratto in un’unica soluzione.

PRESTAZIONI

31. Cosa si intende per intervento chirurgico ambulatoriale?

La definizione riportata in convenzione prevede: “prestazione chirurgica effettuata senza ricovero che, anche se effettuata in sala operatoria, comporta suture, diatermocoagulazione, crioterapia, biopsia, endoscopia con biopsia”.
Ad esempio se l’assicurato ha una prescrizione di endoscopia con biopsia ha la possibilità di attivare preventivamente la procedura di rimborso diretto così da non avere alcun anticipo di spesa e non avere applicata la franchigia e lo scoperto perché si tratta di intervento chirurgico ambulatoriale. Diversamente i semplici esami endoscopici (senza esame bioptico) vengono compresi dalla Convenzione EMAPI all’interno delle prestazioni in copertura con l’alta diagnostica (Garanzia “B”), e gestiti in modalità rimborsabile, con l’applicazione degli scoperti corrispondenti.
Si ricorda che per ottenere il rimborso sarà necessaria la produzione della diagnosi o quesito diagnostico che ha comportato l’accertamento eseguito.
Peraltro, va ricordato che, a partire da quest’anno, è possibile utilizzare per le prestazioni specialistiche la forma di rimborso diretto chiamando la Centrale Operativa EMAPI/Generali al numero 800.545.800 (attiva dal lunedì al venerdì dalle ore 9.00 alle 18.00)

32. Le infiltrazioni come sono classificate all’interno della convenzione?

Le infiltrazioni a livello articolare sono classificate come terapie ambulatoriali e quindi non indennizzabili come interventi chirurgici ambulatoriali. Pertanto sono comprese nella garanzia extraospedaliere e domiciliari (sezione Garanzia “B”), la quale prevede il rimborso delle visite specialistiche e degli accertamenti diagnostici.

33. Le spese per il day hospital sono rimborsabili?

A seguito di una lunga ed approfondita disanima si è ricevuta la disponibilità da parte della Compagnia ad ampliare la portata della polizza assimilando il day hospital con intervento alla prestazione di ricovero con intervento chirurgico. Esso è quindi eseguibile in rete convenzionata senza applicazione di franchigie e scoperto mentre, se effettuato fuori rete, viene rimborsato con le franchigie previste nella Sezioni A e B.
Nel caso il day hospital riguardi una prestazione pre/post intervento, lo stesso può essere effettuato in convenzionamento e verrà rimborsato con le regole previste per il ricovero cui è collegato.

Le spese riguardanti il day hospital senza intervento dovranno essere liquidate, per quanto previsto dalla polizza, a valere sulle prestazioni extra-ospedaliere, alta diagnostica, specialistiche, cure oncologiche ed altro, entro i limiti e con gli scoperti previsti dalle stesse. In ogni caso non sarà rimborsato il costo della retta di degenza.
Nel caso in cui il day hospital sia superiore a tre giorni sarà equiparato alla garanzia ricovero. La procedura liquidativa dovrà considerare unico evento il ciclo di terapia, indipendentemente dalla gestione amministrativa della cartella clinica.

Si fa presente che, in caso di richiesta di indennità sostitutiva a seguito di un ricovero, preceduto e/o seguito eventualmente da vari giorni di day hospital per terapie o cure, l’indennità è riconosciuta solo ed esclusivamente per il ricovero principale e non per i day hospital, per i quali eventualmente è possibile richiedere il rimborso delle spese sanitarie sostenute.